SGK, sağlık hizmetlerinden yararlanan kişilerin kamu hastaneleri, üniversite hastaneleri ve sözleşmeli özel sağlık kuruluşlarında karşılaşabileceği birçok masrafı belirli kurallar çerçevesinde üstlenir. Ancak her işlem tamamen ücretsiz değildir; muayene, ilaç, tahlil, ameliyat, acil servis ve özel hastane fark ücreti gibi kalemlerde kişinin sigortalılık durumu, sağlık hizmeti sunucusunun statüsü ve uygulanan işlemin kapsamı belirleyici olur. Bu nedenle SGK’nın hangi hastane masraflarını karşıladığını öğrenirken yalnızca hastanenin türüne değil, hizmetin niteliğine ve mevzuattaki ödeme koşullarına da bakmak gerekir.
SGK’nın Karşıladığı Temel Hastane Hizmetleri
SGK kapsamında bulunan kişiler, sağlık hizmeti sunucusuna başvuru koşullarını yerine getirdiklerinde muayene, tanı ve tedavi hizmetlerinden yararlanabilir. Devlet hastanelerinde ve SGK ile sözleşmeli sağlık kuruluşlarında yapılan doktor muayeneleri, gerekli görülen laboratuvar testleri ve görüntüleme işlemleri çoğunlukla sağlık hizmeti kapsamı içinde değerlendirilir.
Yatarak tedavi gerektiren durumlarda hastane yatışı, ameliyat, servis hizmetleri, hekim takibi ve tedavi sürecinde kullanılan tıbbi uygulamalar SGK tarafından belirlenen kurallar doğrultusunda karşılanabilir. Ödeme kapsamı, hastalığın niteliğine, uygulanan işlemin sağlık hizmetleri listesindeki karşılığına ve hastanenin sözleşme şartlarına göre değişebilir.
Bununla birlikte hastanenin talep ettiği her ücret SGK tarafından otomatik olarak ödenmez. Sağlık hizmetinin sözleşme dışı olması, işlemin kapsam dışında bulunması veya hastadan alınmasına izin verilen katılım payları nedeniyle kişiden ek ödeme istenebilir. Başvuru öncesinde hastanenin SGK anlaşmasını ve işlem için alınabilecek ücretleri sormak yararlı olur.
Muayene, Tahlil ve Görüntüleme Masrafları
Muayene ücretlerinde sigortalının statüsüne ve sağlık kuruluşunun türüne göre katılım payı uygulanabilir. Aile hekimi, devlet hastanesi, üniversite hastanesi ve özel hastane başvurularında ödenecek tutarlar aynı olmayabilir. Muayene katılım payı çoğu durumda SGK tarafından tamamen kaldırılan bir ücret değil, mevzuata göre kişiden tahsil edilen sınırlı bir paydır.
Doktorun gerekli görmesi halinde kan tahlili, idrar testi, biyokimya incelemesi, röntgen, ultrason, tomografi ve MR gibi işlemler SGK kapsamındaki tanı hizmetleri arasında yer alabilir. Bu işlemlerin karşılanması için tıbbi gereklilik, uygun sevk veya istem ve işlemin SGK ile anlaşmalı bir kurumda yapılması gibi koşullar aranabilir.
Kişinin kendi talebiyle yaptırdığı, tıbbi gerekliliği bulunmayan veya sağlık kuruluşunun sözleşme kapsamı dışında sunduğu bazı işlemler için ödeme yapılmayabilir. Özellikle ileri görüntüleme yöntemlerinde randevu, hekim istemi ve kurumun SGK ile sözleşme durumu önceden kontrol edilmelidir.
Ameliyat, Yatış ve Tedavi Giderleri
SGK, tıbben gerekli görülen ameliyatların ve hastanede yatarak tedavinin masraflarını belirlenen ödeme kuralları çerçevesinde karşılayabilir. Ameliyat öncesi değerlendirme, ameliyat sırasında kullanılan standart tıbbi hizmetler, anestezi ve yatış sürecindeki hekimlik hizmetleri bu kapsamda ele alınabilir.
Tedavide kullanılacak malzeme ve ilaçların ödeme durumu ise ürünün niteliğine, geri ödeme listelerinde bulunup bulunmadığına ve sağlık kuruluşunun uygulamasına göre değişir. Bazı özel malzemeler, standart dışı seçenekler veya hastanın tercih ettiği farklı ürünler için SGK ödemesi ile gerçek bedel arasında fark oluşabilir.
Özel hastanelerde ameliyat ve yatış için alınan ilave ücretlerin hastaya işlem öncesinde bildirilmesi gerekir. Kişiden talep edilen bedelin hangi hizmet karşılığında alındığı açıklanmalı ve mümkünse yazılı olarak gösterilmelidir. Fahiş, habersiz veya mevzuata aykırı olduğu düşünülen ücretler için hastanenin hasta hakları birimine ve ilgili resmi başvuru kanallarına müracaat edilebilir.
Acil Servis ve Özel Hastane Ödemeleri
Acil sağlık hizmetlerinde SGK uygulaması, hastanın acil durumunun niteliğine göre değerlendirilir. Gerçek acil hallerde muayene, gerekli müdahale, tetkik ve tedavi işlemleri için hastadan mevzuata aykırı biçimde ücret alınmaması gerekir. Ancak acil durum sona erdikten sonra devam eden işlemler farklı ödeme kurallarına tabi olabilir.
Özel hastaneler SGK ile sözleşmeli olsa bile belirli hizmetlerde ilave ücret talep edebilir. Bu ücret, hastanenin SGK ile yaptığı sözleşmeye, hizmetin niteliğine ve ilgili yasal sınırlamalara bağlıdır. Acil başvuru olarak kabul edilmeyen durumlarda özel hastanenin muayene veya işlem bedeli ayrıca gündeme gelebilir.
Hastalar acil servis kaydı açılırken işlemin acil kapsamında değerlendirilip değerlendirilmediğini sormalı ve kendilerinden istenen ücretin gerekçesini öğrenmelidir. Fatura, ödeme makbuzu ve epikriz gibi belgelerin saklanması, daha sonra yapılacak itiraz veya inceleme başvurularında önem taşır.
SGK’nın Karşılamayabileceği Hastane Masrafları
SGK’nın ödeme kapsamı dışında kalan hizmetler arasında estetik amaçlı ve tıbbi zorunluluğa dayanmayan bazı işlemler bulunabilir. Hastalığın tedavisi için gerekli olmayan uygulamalar, kişinin yalnızca kişisel tercihine dayanan işlemler ve geri ödeme kurallarında yer almayan hizmetler için ücret hastadan alınabilir.
Sözleşmesiz sağlık kuruluşlarında alınan hizmetler de genel olarak SGK tarafından karşılanmayabilir veya sınırlı koşullarda ödeme kapsamına girebilir. Ayrıca özel oda, refakatçi, konfor hizmetleri, standart dışı malzeme ve seçime bağlı bazı uygulamalar için ayrıca ücret talep edilebilir.
Masrafın SGK tarafından karşılanıp karşılanmadığını kesinleştirmek için işlemden önce hastanenin vezne, hasta hakları veya provizyon biriminden bilgi alınmalıdır. Gerekirse doktorun istemi, hastane sözleşmesi ve tahmini ücret dökümü incelenmeli; ödeme sonrasında verilen belgeler kontrol edilmelidir.
Hastaneye Başvurmadan Önce Kontrol Edilmesi Gerekenler
- Hastanenin SGK ile sözleşmesinin bulunup bulunmadığını öğrenin.
- Muayene, işlem, yatış ve olası fark ücretlerini yazılı olarak sorun.
- Tetkik veya ameliyat için doktor istemi ve gerekli sevk koşullarını kontrol edin.
- Acil başvurularda işlemin acil kapsamında değerlendirilip değerlendirilmediğini netleştirin.
- Fatura, makbuz, epikriz ve diğer sağlık belgelerini ödeme sonrasında saklayın.
